外来人员信息登记表 - 问卷调查调研模板

Q1:日期：

日期

Q2:姓名：

填空1

Q3:性别：

男

女

Q4:身份证号：

填空1

Q5:常住地址：

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:联系方式：

填空1

Q7:单位名称：

填空1

Q8:出发地：

填空1

Q9:目的地：

填空1

Q10:身体状况

健康

发烧

乏力

咳嗦

Q11:途径重要疫情区域（包括中高风险区域）

是

否

Q12:是否中途停留从出发地到目的地全程是否有停留（包括：餐饮、住宿、办公、购买物品、加油等）

是

否

Q13:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等），如果是多地点停留，则按照实际停留地点，继续填写第2、3、4、5 ......项

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q14:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q15:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q16:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q17:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q18:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q19:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q20:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q21:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：

Q22:出行轨迹从出发地到目的地全程所途径的路线、停留地点所有接触人员（餐饮、住宿、购物、办公、加油等）

具体时间：

停留地点：

工作事项：

接触人员：