青岛爱康中秋节出行统计

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:身份证

填空1

Q3:联系方式

填空1

Q4:所在部门

人力资源部

销管部

市场部

行采部

医管部

市南分院

市北分院

齿科

政企一部

政企二部

银行部

保险部

Q5:外出地点（详细位置：X市X区；青岛市内去往城阳、黄岛、即墨、胶州的也需要写清楚！！！）

填空1

Q6:乘坐交通工具（客车、自驾车、高铁、火车等）

填空1

Q7:火车车次/飞机航班/汽车车次/自驾路线

填空1

Q8:您在青岛市居住地址

填空1

Q9:是否有发烧、咳嗽、胸闷等不适症状

是

否

Q10:是否接触确诊或疑似病例

是

否

Q11:本人承诺上述情况真实有效，并保证以上情况内容真实准确，如有故意隐瞒及瞒报信息情况，个人愿意承担相关法律责任。

是

否

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