到访预约登记表

为配合北京市顺义区防疫工作开展，现对到访人员进行预约登记，预约登记审核通过后可到访，到访日当天现场进行二次检查请到访人员配合。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:现住址（精确到门牌号）

填空1

Q6:是否接种疫苗

是

否

Q7:72小时内核酸是否阴性

是

否

Q8:近期是否去过中高风险地区

是

否

Q9:7日内是否离返北京

是

否

Q10:是否涉及十一类病症（发热、乏力、呼吸不畅、干咳、腹泻、胸疼、头疼、头晕、结膜炎、恶心、嗅觉味觉出现障碍）

是

否

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