小学生周末营报名意向登记表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:民族

Q4:年龄

Q5:年级

Q6:身份证号（购置保险用）

Q7:身高（单位cm）

Q8:体重（单位kg)

Q9:视力状况

Q10:孩子的兴趣爱好

Q11:孩子的梦想（长大了想干什么？）

Q12:参营孩子的兄弟姐妹状况（按示例的方式填写：老二，上面一个X岁哥哥，下面一个X岁妹妹）

Q13:4个月内，是否做过重大手术或骨折骨裂、扭伤等情形，若有，请详细填写，若无，请填“无”。

Q14:是否有过敏现象，若有，请写明过敏源，若无，请填“无”。

Q15:是否晕车

Q16:妈妈姓名与联系方式

Q17:爸爸姓名与联系方式

Q18:详细住址