中央民族大学附属中学学生近期流调信息表

Q1:请勾选以下三项

Q2:班级

Q3:姓名

Q4:个人手机号

Q5:身份证号

Q6:性别

Q7:返校前所在市、县、街道、小区等信息（不涉及的可以填无，以下题目也是如此）

Q8:返校前主要接触的人及其联系方式（不涉及的可以填无，以下题目也是如此）

Q9:返京时间和返京方式（航班号或货车车次）以下填写内容如何和你无关，就填无。

Q10:入朝阳校区时间

Q11:入朝阳校区后居住在哪个楼？

Q12:入朝阳校区后居住在哪个宿舍？

Q13:朝阳校区所在宿舍所有成员

Q14:在朝阳校区有被隔离经历的同学请填写同宿舍同学姓名

Q15:进海淀校区的时间

Q16:入海淀校区后居住在哪个楼？

Q17:海淀校区的宿舍在哪个楼层

Q18:入海淀校区后住在哪个宿舍？

Q19:海淀校区所在宿舍全部成员的姓名

Q20:海淀校区班级教室所在楼层

Q21:校内接触比较多的老师和同学的姓名（填的可以适当多一点）

Q22:校内参见过的聚集性活动及身边的师生姓名（填的可以适当多一点）

Q23:开学后有无出过校门

Q24:出校门后主要去过的地方（可以适当多填一些，回家的话就填家庭地址）

Q25:出校门后主要接触的人及其手机号（回家的同学写全共同居住人的信息）

Q26:目前状态

Q27:目前所在隔离地点的位置

Q28:进入目前隔离地点的时间

Q29:在被隔离地点的房间号

Q30:关于流调信息的其他补充信息

Q31:本问卷可以反复修改，如有错误或补充，可以通过修改的方式进行修正。