深圳市残疾人综合服务中心远程会诊报名表

请如实填写报名表，有问题欢迎拨打“公告”联系电话。

Q1:幼儿姓名

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Q2:会诊服务需求

听力障碍需求

言语障碍需求

视力障碍需求

Q3:监护人姓名

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Q4:联系电话

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Q5:请简单描述会诊想要解决的问题

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