张二村 85号租户核酸信息登记表

房东张宝侠：感谢您配合，本人承诺租户信息安全。本信息采集为配合村委会联合办公需要，敬请大家理解配合。

Q1:本信息填写本人承诺真实有效，做到不瞒报、不错报、假报。

是

Q2:所住房号

请选择

请选择

Q3:姓名

填空1

Q4:身份证号码（该项为租户保密）

填空1

Q5:离开西安市时间

日期

Q6:去往目的地？（如：宝鸡市陈仓区）

填空1

Q7:返回西安市前是否核酸检测（该条信息如实填写）

是

否

Q8:返回西安市时间

日期

张二村 85号租户核酸信息登记表

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