实验幼儿园豆豆十二班第二周学生健康信息采集汇总表（学生用表）

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Q1:填报日期

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Q2:学生姓名

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Q3:身份证号

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Q4:常住地址

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Q5:联系电话

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Q6:旅居史

1.学生近14天内曾经到过省外

2.学生近28天内有中高风险地区旅居

3.学生近56天内从国(境)外来扬返

4.无

Q7:如有以上旅居史，请按照以下序号如实填写(1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。)

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Q8:接触史

1.学生近28天内与来自中高风险地区的人员有过接触

2.学生与从国(境)外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

3.学生近35天内与密接、次密接有过接触

4.无

Q9:如有以上接触史，请按照以下序号如实填写(1.接触日期；2.接触人员来自？3.接触人员姓名)

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Q10:健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅觉、味觉减退或消失

结膜炎

肌痛

腹泻

其他

无

Q11:有症状的处置措施

已就医居家休息

未就医居家休息

已康复到校

无

Q12:是否缺课

是

否

Q13:签名填写要求：家长必须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应法律责任和其他责任。

实验幼儿园豆豆十二班第二周学生健康信息采集汇总表（学生用表）

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