摸底表

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Q1:楼栋号

填空1

Q2:单元号

填空1

Q3:房号

填空1

Q4:人数

填空1

Q5:姓名

填空1

Q6:性别

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Q7:年龄

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Q8:证件号码

填空1

Q9:联系电话

填空1

Q10:特殊人群（卧床、残疾、孕妇、婴儿、80岁以上老人、透析、癌症等）

填空1

Q11:就医需求

填空1

Q12:备注

填空1

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