振兴幼儿园浦西园第3周学生健康信息申报表（学生用表） - 问卷调查调研模板

Q1:学生姓名

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Q2:身份证号码

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Q3:班级

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Q4:学生家长联系电话

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Q5:学生旅居史

1.学生近14天内曾到过外省

2.学生近28天内有中高风险地区旅居史

3.学生近56天内从国（境）外来扬返扬

4.无

Q6:如学生有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市，包括设区市；2.返扬日期、交通方式、航班号、列车车次；3.隔离措施）若无以上情况，填写“无”。*

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Q7:教职工接触史

1.学生近28天内与来自中高风险地区的人员有过接触

2.学生与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

3.学生近35天内与密接、次密接有过接触

Q8:如学生有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期、接触类型、接触的人员姓名；2.接的人员来自何地；）若无以上情况，填写“无”。*

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Q9:教职工健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅（味）觉减退或消失

结膜炎（畏光流泪、结膜充血）

肌痛

腹泻

其他

无

Q10:如有上述症状，请按照以下序号如实填写（1.有无其他异常症状；2.处置措施；）若无上述情况，填写“无”。*

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Q11:学生是否缺勤

是

否

Q12:填写要求：学生必须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应法律责任和其他责任。*

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