小一班第三周学生共同生活成员健康信息申报表（家长用表） - 问卷调查调研模板

Q1:学生姓名

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Q2:幼儿身份证

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Q3:家长联系电话

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Q4:学生共同生活成员旅居史

学生共同生活成员近14天内曾经到过省外

学生共同生活成员近28天内有中高风险地区旅居史

学生共同生活成员近56天内从国（境）外来扬返扬

无

Q5:如学生共同生活成员有以上旅居史，请按照序号如实填写（1旅居的境外国家旅居的省及直辖市包括设区市；2返扬日期、交通方式；3航班、列车号；4隔离措施。）

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Q6:如学生共同生活成员有旅居史，请按照序号填写一下内容。（1共同生活成员姓名；2与学生关系；3回仪后首次与学生接触日期；若未回仪，填无。）

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Q7:学生共同生活成员接触史

学生共同生活成员近28天内与来中高风险地区的人员有过接触

学生共同生活成员与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

学生共同生活成员近35天内与密接、次密接有过接触

无

Q8:如学生共同生活成员有以上接触时，请按照以下序号如实填写（1共同生活居住人员姓名；2共同生活居住人员与学生关系；3共同生活居住人员是否与学生接触）

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Q9:如学生共同生活成员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1接触日期；2接触人员来自？；3接触人员姓名）

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Q10:学生共同居住人员健康史

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅觉味觉减退或消失

结膜炎

肌痛

腹泻

其他

无

Q11:有症状的处置措施

已就医居家休息

未就医居家休息

已康复

Q12:学生是否缺课

是

否

Q13:签名填写要求：学生共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任

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