振兴幼儿园浦西园大二班第三周学生健康信息申报表（学生用表）

Q1:学生姓名

Q2:班级

Q3:身份证号码

Q4:学生/学生家长联系电话

Q5:学生旅居史

Q6:如学生有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的jingwau国家、旅居的省及直辖市，包括设区市；2.返扬日期、交通方式、航班号、列车车次；3.隔离措施）若无以上情况，填写“无”。

Q7:学生接触史

Q8:如学生有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期、接触类型、接触的人员姓名；2.接触的人员来自何地）若无以上情况，填写“无”。

Q9:学生健康史

Q10:如有以上症状，请按照以下序号如数填写（1.有无其他异常症状；2.处置措施）若无上述情况，填写“无”。

Q11:学生是否缺课

Q12:填写要求：家长必须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应法律责任和其他责任。