振兴幼儿园浦西园大二班学生及共同居住人员健康信息申报表（学生家长用表）

Q1:学生姓名

Q2:班级

Q3:身份证号码

Q4:家长联系电话

Q5:学生的共同居住人旅居史

Q6:如学生的共同生活居住人有以上旅居史，请按照序号如实填写（1.共同居住人姓名、与学生的关系；2.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；3.返扬日期、交通方式；航班号、列车车次；4.隔离措施；5.返扬后是否与教职工接触；6.如是，首次与学生接触日期；）若无以上情况，填写“无”。

Q7:学生的共同居住人员接触史

Q8:如学生的共同居住人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.共同居住人姓名、与学生关系；2.接触日期、接触类型、接触人员姓名、接触的人来自何地；3.有上述3种接触史之一后，是否与学生接触；4.如是，首次与学生接触的日期；）若无以上情况，填写“无”。

Q9:学生的共同生活居住人员健康史

Q10:如学生的共同生活居住人有以上症状的，请按照以下序号如实填写。（1.共同居住人员姓名；2.与学生关系；3.有无其他异常状况；4.处置措施）若无以上情况，填写“无”

Q11:学生是否缺勤

Q12:填写要求：学生的共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容，并签字确认。如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应法律责任和其他责任。