秦岭秘境，醉美留坝生态自驾之旅报名

感谢您能抽出宝贵时间，参与此次免费自驾游报名活动！以下是所需信息，仅用于本次报名，请放心如实填写。

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:电话号码

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Q4:身份证号

填空1

Q5:民族

填空1

Q6:车型

填空1

Q7:车牌号码

填空1

Q8:车上人数 (不含司机)

1人

2人

3人

4人

Q9:现居住地

填空1

Q10:七天内是否出过西安市

是

否

Q11:具体去过哪里（若未出过西安市不填）

省份

城市

Q12:备注

填空1

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