议堂中学九（2）班学生信息统计表

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

填空1

Q3:出生日期

日期

Q4:学生身份号码

填空1

Q5:所属村社区

柳新村

潘庄村

议堂村

薛桃村

朱楼村

黄海村

庄路村

龚湖村

许洼村

张单村

沙埠村

南戴庄村

崔家社区

陈楼社区

王庄社区

Q6:家庭住址： “村（社区）xx(队、小区）XX号（门牌号或单元号）

填空1

Q7:父（母)亲或其他亲人姓名

填空1

Q8:父(母）亲或其他亲人手机号

填空1

Q9:紧急情况下一定能打通的手机号码

填空1

Q10:中考目标及意向

四星级高中

普通高中

5年制高职或3+2联合办学

3年制中专

中师或幼师

辍学或外出打工

Q11:在家能否严控孩子玩手机时间？每天能否及时关注孩子睡眠？

能

不能

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