张店区铁路小学重点行业家长摸排调查表

各位家长,如果您从事疫情防控高风险行业(包含但不限于机场、港口、口岸、码头、进口冷链行业、隔离宾馆、医疗卫生机构、快递行业、转运公司相关人员;火车站客运站、公交、进口冷链食品运输等交通一线人员;海关和边检执勤人员),请认真如实填写调查问卷,谢谢您的配合!如果学生的共同居住人有多人在相关行业,请一并填写。

Q1:学生年级

一年级
二年级
三年级
四年级
五年级

Q2:学生班级

一班
二班
三班
四班
五班
六班
七班
八班

Q3:学生姓名

填空1

Q4:家长姓名

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Q5:工作单位及职业

填空1

Q6:联系电话

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Q7:目前工作状况(请写明当前工作地点,在岗状态,身体健康状况等。如:当前工作地点张店区车站办,在岗,健康)

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