东莞市东城实验中学初二（3）学生身体状况排查表

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生体质状况

心脏病

哮喘

肾脏病

血液病

夜游症

癫痫

软骨病

易流鼻血

白血病

以上均无

Q4:既往病史

填空1

Q5:过敏史

填空1

Q6:骨折史

填空1

Q7:手术史

填空1

Q8:其它疾病

填空1

Q9:孩子不宜参加的体育活动

填空1

Q10:学生需要紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为_____，如无指定医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权，由学校决定就近送医院。

填空1

Q11:学生紧急状态下信息联系表：

父亲姓名：

母亲姓名：

父亲电话：

母亲电话：

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