外来人员信息登记表

请您认真作答，确保填报信息准确！

Q1:姓名

填空1

Q2:电话

填空1

Q3:身份证号

填空1

Q4:车牌号

填空1

Q5:身体状况

A.健康

B.发烧

C.乏力

D.咳嗦

Q6:是否来自中高风险区域

A.是

B.否

Q7:是否途径、停留中高风险区域

A.是

B.否

Q8:健康码和行程码是否正常

A.是

B.否

Q9:是否有48小时核酸阴性报告

A.是

B.否

:以上信息本人确保填报属实！

Q10:电子签名

填空1

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