汨罗三中高二学生心理健康调查表

请班主任填写好本班心理有问题（如：抑郁症、自闭症等）学生基本信息，以便了解情况，有针对性开展心理辅导。截止日期：9月16日

Q1:班级

01

02

03

04

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06

07

08

09

10

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12

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15

16

17

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22

23

24

Q2:学生姓名：

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:基本情况：

填空1

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