二十里铺村出租房外来人口登记

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Q1:房东姓名

选项1

Q2:房东家门牌号及几社

选项1

Q3:房东联系方式

选项1

Q4:房客的租房间数面积用途(如几间，几平方)

选项1

Q5:房客姓名

选项1

Q6:房客籍贯住址

选项1

Q7:房客身份证号

选项1

Q8:房客租房时间

选项1

Q9:房客联系方式

选项1

Q10:房客第一针疫苗地点

选项1

Q11:房客第一针疫苗时间

日期

Q12:房客第二针疫苗地点

选项1

Q13:房客第二针疫苗时间

日期

Q14:房客第三针疫苗地点

选项1

Q15:房客第三针疫苗时间

日期

Q16:房客务工地点

选项1

Q17:近期是否去过中高风险地区

是

否

Q18:最近五次的核酸报告

图片上传题

Q19:请上传图片健康码

图片上传题

Q20:请上传图片:行程码

图片上传题

Q21:是否居家隔离健康检测

是

否

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