主诉问卷调查 - 问卷调查调研模板

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

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Q4:职业

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Q5:身高(cm)

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Q6:体重(kg)

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Q7:血压

正常

异常

Q8:血糖

正常

异常

Q9:血脂

正常

异常

Q10:既往病史？

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Q11:确诊疾病？

过敏性鼻炎

过敏性鼻炎合并过敏性哮喘

Q12:已确诊多长时间?

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Q13:发作时间？

全年性

季节性

Q14:可能诱因？（如：花粉、尘螨、冷空气......）

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Q15:是否用药？药名？用法用量？用药多久能够缓解？

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Q16:过敏性鼻炎的症状评分（TNSS）发病期间，您在多大程度上被以下问题所困扰？1分（1颗星）：无症状2分（2颗星）：轻度症状，易于忍受3分（3颗星）：中度症状，令人厌烦但可以忍受4分（4颗星）：重度症状，不能忍受影响日常生活和睡眠

打喷嚏

流涕

鼻痒

鼻塞

Q17:哮喘症状评分ACT内容

① 过去4周在工作、学习或家中，有多少时间哮喘妨碍您进行日常活动（1分）所有时间（2分）大多数时间（3分）有些时候（4分）极少时候（5分）没有

② 过去4周您有多少次呼吸困难（1分）每天不止1次（2分）每天1次（3分）每周3-6次（4分）每周1-2次（5分）完全没有

③ 过去4周因为哮喘症状，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒（1分）每周4个晚上或更多（2分）每周2-3个晚上（3分）每周1次（4分）1-2次（5分）没有

④ 过去4周您有多少次使用急救药物治疗（1分）每天3次以上（2分）每天1-2次（3分）每周2-3次（4分）每周1次或更少（5分）没有

⑤ 您如果评估过去4周您的哮喘控制情況（1分）没有控制（2分）控制很差（3分）有所控制（4分）控制良好（5分）完全控制