出院准备度量表（RHDS）

您好，当您阅读以下问卷时，请根据您的实际情况，如实填写，我们不会泄露您的个人信息，谢谢您的参与。

Q1:您的姓名是？

填空1

Q2:您的住院号是？

填空1

Q3:您的性别是？

男

女

Q4:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q5:您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q6:您是否结婚？

是

否

Q7:当您想到出院的时候，您觉得您为出院回家做好准备了吗？

选项1

Q8:就您的身体状況来说，您觉得您为出院回家准备好了吗？

选项1

Q9:您现在疼痛或不适的程度如何？

选项1

Q10:您今天体力如何？

好

不好

Q11:您今天出院，您感觉心理压力有多大？

选项1

Q12:您在心理上做好了出院回家的准备了吗？

没有做好

做好了

Q13:您怎样描述您今天在身体方面的自我照顾能力？ (如清洁卫生、步行、如厕）

选项1

Q14:您知道多少出院回家后疾病的自我照护知识？

选项1

Q15:您知道多少出院回家后疾病的自我照护知识？

选项1

Q16:您知道多少出院回家后满足您医疗需要方面的知识？（如用药、复查）

选项1

Q17:您知道多少出院回家后的注意事项？（即哪些允许做，哪些不允许做）

选项1

Q18:您觉得您有多少能力完成好在家的后续治疗？（如康复锻炼、按照正常的次数和时间服药）

选项1

Q19:您出院回家后在医疗照护方面可以获得多少帮助？（如按时服药、复诊）

选项1

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