老年人生活现状及需求调查表

Q1:填写日期

Q2:调查表基本信息

Q3:性别

Q4:您的年龄是?

Q5:您目前的文化娱乐方式是：

Q6:您的居住方式：

Q7:您的子女（亲戚）多久来看望您一次？

Q8:您认为老年人的幸福是怎样的：

Q9:每月从子女处获得的赡养费是：

Q10:现在享受何种保险或救助：

Q11:您对周围养老机构的了解：

Q12:您现阶段最担心的是：

Q13:您最希望得到什么类型的服务：（任选两项）

Q14:您期待哪种养老模式:

Q15:您心目中的养老机构是什么样的：（多选)

Q16:您能接受的养老花费：（每月）

Q17:您愿意参加哪些社区活动项目：

Q18:您一周出入最多的场所是：

Q19:您消费最多的场所（景）是：

Q20:您的使用手机情况：

Q21:您同意多举办关于老年人的活动吗？

Q22:您知道您的居住地周边有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？

Q23:您如果遇到困难会找谁帮忙？

Q24:您现在最希望得到什么服务：

Q25:调查人员：

Q26:调查对象：