桥山中学学生特异体质情况调查表
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家长您好,为学校和班主任及时掌握学生的健康状况,我校现对在校就读学生的特殊体质学生进行全面调查和登记。请家长如实告知孩子的身体健康状况,学校将按有关规定建立特异体质学生档案,在保密的前提下,有针对性的安排学生的学习和锻炼活动。使特异体质学生无论在学习、课外活动还是日常生活中都能得到及时的关爱。
Q1:学生姓名
Q2:学生性别
Q3:年级
Q4:班级
Q5:第一联系人信息
Q6:第二联系人信息
Q7:家庭住址(现住址,具体到门牌号)
Q8:是否有以下疾病(单选或多选)
Q9:请对学生特异体质情况作具体说明(如没有以上疾病可填无)
Q10:近期手术史
Q11:近期外伤史
Q12:目前身体状况
Q13:学生在校时能否参加正常体育活动
Q14:家长签字
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