晁庄小学师生员工及共同居住成员信息统计表
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晁庄小学师生员工及共同居住成员信息统计表
感谢各位家长百忙之中抽出时间填写这个问卷，请仔细阅读。如实填写
Q1:师生员工姓名
选项1
Q2:师生员工身份证号码
选项1
Q3:联系电话
选项1
Q4:学段
小学
幼儿园
Q5:人员类别
学生
教师
临时用工
Q6:年级+班级
一年级（1-01）
二年级（1-02）
三年级（3-03）
四年级（4-04）
五年级（5-05）
幼儿园
Q7:父亲姓名
选项1
Q8:父亲身份证号码
选项1
Q9:母亲姓名
选项1
Q10:母亲身份证号码
选项1
Q11:其他共同居住成员1姓名
选项1
Q12:其他共同居住成员1身份证号码
选项1
Q13:其他共同居住成员2姓名
选项1
Q14:其他共同居住成员2身份证号码
选项1
Q15:其他共同居住成员3姓名
选项1
Q16:其他共同居住成员3身份证号码
选项1
Q17:其他共同居住成员4姓名
选项1
Q18:其他共同居住成员4身份证号码
选项1
Q19:其他共同居住成员5姓名
选项1
Q20:其他共同居住成员5身份证号码
选项1
Q21:现居住地址
省份
城市
区/县
Q22:现居住地址（xx镇xx村）
选项1
Q23:是否中高风险区
常态化防控区
低风险地区
中风险地区
高风险地区
Q24:七日内本人及共同居住成员有无离金旅居史
否
是
Q25:七日内本人及共同居住成员离金旅居详细地址（没有填无）
选项1
Q26:是否属于禁止入校七类人群
（1）否
（1）（1)确诊病例、疑似病例、无症状感染者；
（2)确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者；
（3)因所在居民小区、农村居住区有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离者；
（4)自中高风险区所在县（市、区）返回未满7天者；
（5)近7天有发热等症状未痊愈者；
（6)共同居住人中有脱离闭环未满7天的闭环管理高风险岗位人员者；
（7)共同居住人5 天内自省外返回无48小时内核酸检测阴性证明者。
Q27:共同居住成员是否六类人员
（0）否
（1）出租车及公交车司机
（ 2）接触冷链加工人员
（3）物流（快递、大货车司机等） 员
（4）医疗机构及监所
（5）儿童福利机构工作人员
（6）养老服务机构人
Q28:如是六类人员请填写姓名1
选项1
Q29:六类人员身份证号码1
选项1
Q30:如是六类人员请填写姓名2
选项1
Q31:六类人员2身份证号码
选项1
Q32:如是六类人员，七日内是否离开金乡（没有离开金乡填写否，如离金，请填写前往地区）
选项1
Q33:师生员工及共同居住成员是否为密接（10日内）或次密接（7日内）
否
密接
次密接
Q34:师生员工及共同居住成员管控措施
无
居家健康监测
集中隔离
Q35:居家健康监测（集中隔离）开始时间
日期
Q36:居家健康监测（集中隔离）结束时间
日期
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