门诊满意度调查问卷

Q1:1. 您采用的是哪一种挂号方式？

A 窗口挂号

B 预约挂号（如电话、网络、微信等）

C 自助挂号机挂号

D 其他方式

:2. 如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为______分钟；

Q2:3. 此医院挂号是否方便？

A 非常不方便

B 不太方便

C 比较方便

D 非常方便

E 不知道

Q3:4. 挂号服务人员对您是否尊重？

A 非常不尊重

B 不太尊重

C 比较尊重

D 非常尊重

E 我没有接触过挂号服务人员

Q4:5. 挂号服务人员是否仔细倾听您讲话？

A 非常不仔细

B 不太仔细

C 比较仔细

D 非常仔细

Q5:6. 医生对您是否尊重？

A 非常不尊重

B 不太尊重

C 比较尊重

D 非常尊重

Q6:7. 医生是否仔细倾听您讲话？

A 非常不仔细

B 不太仔细70

C 比较仔细

D 非常仔细

Q7:8. 医生是否用您听得懂的方式解释问题？

A 完全听不懂

B 基本听不懂

C 基本能听懂

D 完全能听懂

Q8:9. 护士对您是否尊重？

A 非常不尊重

B 不太尊重

C 比较尊重

D 非常尊重

E 没有接触过护士

Q9:10. 护士是否仔细倾听您讲话？

A 非常不仔细

B 不太仔细

C 比较仔细

D 非常仔细

Q10:11. 护士是否用您听得懂的方式解释问题？

A 完全听不懂

B 基本听不懂

C 基本能听懂

D 完全能听懂

Q11:12. 医院内的路标和指示是否明确？

A 非常不明确

B 比较不明确

C 比较明确

D 非常明确

Q12:13. 您对医院服务设施的整体印象如何？(比如座椅、电梯、饮水设备)

A 非常不满意

B 不太满意

C 比较满意

D 非常满意

Q13:14. 医院的厕所是否清洁无异味？

A 非常不清洁

B 不太清洁

C 比较清洁71

D 非常清洁

E 我没有使用过

Q14:15. 医院的空间布局是否便利？（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、

距离）

A 非常不便利

B 不太便利

C 比较便利

D 非常便利

Q15:16. 诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私？（如检查时是否拉上幕帘）

A 非常不注意

B 不太注意

C 比较注意

D 非常注意

Q16:17. 看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应？

A 非常不及时

B 不太及时

C 比较及时

D 非常及时

E 我没有抱怨或不满

Q17:18. 您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?

（1

代表最差，10

代表最好）

最差最好

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Q18:19. 您是否会向亲友推荐这家医院

A 一定不会

B 基本不会

C 可能会

D 一定会

:20. 您看病的科室是__________（若有多个请填第一个）?

Q19:21. 您挂号的类型是______。

A 普通号

B 非普通号（含专家号、特需门诊等）

Q20:22. 您的性别是?

A 男

B 女

Q21:23. 您的年龄是？

A 20 岁以下

B 20-29 岁

C 30-39 岁

D 40-49 岁

E 50-59 岁

F 60 岁以上

Q22:24. 您的最高学历是_______。

A 初中及以下

B 高中或中专

C 本科或大专

D 研究生

Q23:25. 您本次门诊费用的支付方式是______。

A 个人自付

B 新农合

C 城镇医疗保险（职工/居民）

D 公费医疗

:26. 您的病案号（选填）______。

:27. 您的手机号（选填）______。

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