博凡天虹医院“小牙医”体验活动

博凡天虹医院小牙医活动前置报名。请您如实填写孩子的个人信息，后续用于在我院进行治疗，医生抒写病历。

Q1:姓名（宝贝的本名）

no_show

Q2:性别

男

女

Q3:宝贝的出生时间（年月日）

no_show

Q4:手机号码

A1

Q5:地址

省市

城市

区县

详细地址

Q6:孩子的身体情况

体健

其他

Q7:是否长期服用药物或使用过的麻醉剂

否

其他

Q8:过敏史

目前未发现

青霉素

头孢

磺胺类

麻醉药品

其他

博凡天虹医院“小牙医”体验活动

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