红湖社区浙江籍70周岁及以上老年人流感疫苗接种预约登记表

Q1:姓名

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Q2:身份证号码

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Q3:手机

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Q4:户籍地址（如浙江省杭州市临平区）

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Q5:在红湖社区居住地（如临东家园XX幢XX单元XX室）

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Q6:有无过敏或禁忌症

有

无

Q7:请填写相关过敏或禁忌症

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