振兴幼儿园浦西园第4周学生健康信息申报表（学生用表）

Q1:学生姓名

Q2:身份证号码

Q3:班级

Q4:学生家长联系电话

Q5:学生旅居史

Q6:如学生有以上旅居史，请按照序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括社区市；2..返扬日期、交通方式；航班号、列车车次；3..隔离措施；）若无以上情况，填写“无”

Q7:学生接触史

Q8:如学生有以上接触史，请按以下照序号如实填写（1.接触日期、接触类型、接触的人员姓名；2.接触的人来自何地；）若无以上情况，填写“无

Q9:学生健康史

Q10:如有以上症状，请按照以下序号如实填写（1.有无其他异常状况；2.处置措施；）若无以上情况，填写“无”

Q11:学生是否缺勤

Q12:填写要求:学生的共同生活居住人员须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容，并签字确认。如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应法律责任和其他责任