四(4)班疫情防控登记表

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Q1:学生姓名

选项1

Q2:父亲姓名

选项1

Q3:目前父亲是否在会泽县外工作

是

否

Q4:父亲在何处工作(填写具体地址)

选项1

Q5:两码是否正常

是

否

Q6:核酸是否正常

是

否

Q7:母亲姓名

选项1

Q8:母亲是否在外县工作

是

否

Q9:母亲在何处工作(填写具体地址)

选项1

Q10:两码是否正常

是

否

Q11:核酸是否正常

是

否

Q12:除父母以外的共同居住人(比如爷爷某某某)

选项1

Q13:两码是否正常

是

否

Q14:核酸是否正常

是

否

Q15:父亲联系电话

选项1

Q16:母亲联系电话

选项1

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