润民中学学生健康档案
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润民中学学生健康档案
为切实保障孩子在校能够快乐生活，健康成长，特对您的孩子的健康状况做以调查。本调查结果仅为学校内部为掌握，绝不作他用。请您放心如实填写。
Q1:孩子所在班级
填空1
Q2:姓名
填空1
Q3:性别
男
女
Q4:出生年月
填空1
填空2
填空3
Q5:民族
汉族
回族
其他少数民族
Q6:籍贯（省市/县）
填空1
Q7:家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:家庭情况
父母离异
丧父/母
孤儿
家庭有服刑人员
家庭近期有重大变故
无上述情况
Q9:重症或重症史
无重症或重症史
心脏病（未手术）
心血管狭窄
脑部病
癫痫症
血液病
肿瘤/癌症
肝脏病
过敏性紫癜
哮喘史
残障疾病（重）
其他重症或重症史
Q10:传染病
无传染病
肺结核
病毒性肝炎
传染性皮肤病
其他传染病
Q11:一般性疾病或疾病史
高血压
甲亢/甲减
呼吸道疾病
疝气（无手术）
糖尿病
皮肤病
梦游
骨病症
肠胃疾病
脱臼史
高热惊厥
阑尾炎（未手术）
其他类疾病或疾病史
无上述疾病或疾病史
Q12:医疗史
骨折/裂
心脏手术
放/化疗
骨髓穿刺
其他手术
无上述医疗史
Q13:过敏
药物过敏
食物过敏
其他过敏
无上述过敏
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