调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

A1

Q2:您易生气最严重的程度

选项1

Q3:您腹泻最严重的程度为

选项1

Q4:您苦恼最严重的程度为

选项1

Q5:您烧心最严重的程度为

选项1

Q6:您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为

选项1

Q7:您呃逆最严重的程度为

选项1

Q8:您悲伤最严重的程度为

选项1

Q9:您紧张不安最严重的程度为

选项1

Q10:您喉咙不适/疼痛最严重的程度为

选项1

Q11:您乏力最严重的程度为

选项1

Q12:您失眠最严重的程度为

选项1

Q13:您胃胀/痛最严重的程度为

选项1

Q14:您腹胀/痛最严重的程度为

选项1

Q15:您便秘最严重的问题为

选项1

Q16:您味觉改变最严重的程度为

选项1

Q17:您食欲减退最严重的程度为

选项1

Q18:您恶心最严重的程度为

选项1

Q19:您口腔溃疡最严重的程度为

选项1

Q20:家人不理解你的最难受的程度为

选项1

Q21:医生护士不告知你会出现呕吐程度最严重的程度为

选项1

Q22:医生护士不指导你放松疗法最严重的程度为

选项1

Q23:您不知道如何应对呕吐的最严重的程度为

选项1

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