参与临床试验报名表

为了给您匹配最合适的临床试验项目，请认真填写此表格，不要提供虚假信息，我们将对您的信息严格保密，工作人员会在收到报名表的3个工作日内与您联系，请保持电话通畅。

Q1:患者姓名

填空1

Q2:患者性别

男

女

Q3:患者年龄（周岁）

填空1

Q4:患者所患疾病

填空1

Q5:请输入方便联系的手机号码（请务必填写正确且常用的电话号码，方便联系入组事宜）

填空1

Q6:患者目前生活是否能自理

是

否

Q7:患者目前居住地（具体到省-市-区即可）

填空1

Q8:既往治疗及用药情况（尽量详细）

填空1

Q9:请上传病例资料（出院小结、影像报告、病理诊断报告、基因检测报告等，资料上传的越详细，越能尽快找到与患者匹配的项目）

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