全员核酸检测落实调查表

为落实我市居民全员核酸工作，请广大市民配合信息登记。

Q1:姓名

填空1

Q2:身份证号

填空1

Q3:最近一次核酸检测日期

日期

Q4:检测地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:这是您自X月XX日以来第几次检测？

第一次

第二次

第三次

Q6:核酸检测结果截图/照片（请尽量保持图片清晰）

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