便秘患者症状自评量表（Patientassessment of Constipation⁃Symptoms，PAC⁃SYM）

Q1:姓名

Q2:手机

Q3:性别：

Q4:年龄（）岁：

Q5:您是否既往口服过钙尔奇D或其他钙补充剂？

Q6:您口服钙尔奇D（ ）个月。

Q7:您近6个月是否因为骨质疏松做过手术？

Q8:您最近2周内，粪便质地坚硬程度：

Q9:您最近2周内，粪便量较少：

Q10:您最近2周内，粪便次数减少：

Q11:您最近2周内，排便费力情况：

Q12:您最近2周内，排便疼痛感：

Q13:您最近2周内，排便不尽感：

Q14:您最近2周内，有便意而难以排出：

Q15:您最近2周内，有直肠出血或撕裂、大便带血：

Q16:您最近2周内，有直肠灼烧感：

Q17:您最近2周内，出现过胃痛：

Q18:您最近2周内，出现过腹部痉挛疼痛：

Q19:您最近2周内，出现过腹部胀满感：

Q20:您最近一次骨密度检查报告，请拍照上传：

Q21:您最近一次骨代谢标志物报告，请拍照上传：