学生家庭情况调查表 - 问卷调查调研模板

:学生姓名: 年级: 班级：

:尊敬的家长:您好!家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。谢谢!

Q1:1、家庭生活结构:( )

①孩子和父母一起

②孩子和父亲一起生活

③孩子和母亲一起生活

④孩子和爷爷奶奶(外公外婆)一起生活

⑤孩子和其他亲戚一起

⑥孩子寄养、托管

Q2:2、孩子的事主要由谁管: ( )

①母亲

②父亲

③父母一起

④爷爷奶奶(外公外婆)

⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人

Q3:3、你们是怎样开展家庭教育交流的? ( )

①互相谅解亲近和睦平等交流

②没有时间进行家庭教育交流

③没有很好进行家庭教育交流

④关系紧张常为小事发生争吵

⑤父母各管的，各自对孩子进行教育

Q4:4、孩子有自己的房间吗?会自己整理房间吗? ( )

①有自己的房间，会自己整理

②有自己的房间，但自己不整理

③没有自己的房间，会整理自己的床铺

④没有自己的房间，也不会整理

Q5:5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌? ( )

①有专门用的书桌

②就在家庭饭桌上

③没有固定的书桌

④随便在什么地方

Q6:6、孩子每天完成作业的时间大体需要

①15-30

②30-60分钟

③60-90分钟

④90-120分钟

⑤120分钟以上

Q7:7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名? ( )

①没检查

②没检查，有签名

③有检查,没签名

④有检查，有签名

⑤没必要检查或签名

Q8:8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物? ( )

①没有一本

②5本以下

③5-10本

④10-20本

⑤20-50本

⑥50以上

Q9:9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志? (可以一起计算) ( )

①一份也没有

②2份以下

③2-3份

④3份以上

Q10:10、每天课外阅读的时间( )

①15-30分钟

②30-60分钟

③60-9分钟

④90-120分钟

⑤120分钟以上

Q11:11、每天孩子自由支配的时间( )

①没有

②15-30分钟

③30-60分钟

④60-120分钟

⑤120分钟以上

Q12:12、孩子课外喜欢做什么? (可以多选)( )

①看电视

②玩玩具

③读书

④参加体育活动

⑤打游戏

⑥下棋

⑦唱歌或听音乐

⑧练书法、画画、

⑨上网聊天

⑩跳舞、弹琴等

Q13:13、孩子参加的课外培训班(可以多选) ( )

①打球

②写作

③跳舞、唱歌

④弹琴(吹笛子、

拉二胡等)

⑤演讲

⑥下棋

⑦奥数

⑧书法、画画

⑨学英语

⑩游泳

Q14:14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习? ( )

①无

②1-2次

③3次

④4次

⑤5次

⑥6次或6次以上。

Q15:15、孩子放假回家后会把学校发生的事最先告诉谁？

①父亲

②母亲

③奶奶

④爷爷

⑤外公外婆

⑥其他亲戚