海沃塔校区复课调查问卷

Q1:学员姓名：

Q2:性别：

Q3:家庭现住址：

Q4:联系方式

Q5:10天内，是否曾到过或居住在中、高风险地区或重点管控地区：

Q6:是否接触过来自有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者：

Q7:是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员：

Q8:5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：

Q9:同一家庭居住的人员是否有上述情况（5-8条）的：

Q10:学员及共同居住人，是否按我市要求按时参加核酸检测：

Q11:10天内是否有以下症状：

Q12:同一家庭居住的人员是否有上述情况（11条）的：

Q13:学员共同居住人信息