道趣芙琳素人打版报名表

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Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:微信号

填空1

Q4:性别

男

女

Q5:您的年龄

25-30

31-35

36-40

41-45

46及以上

Q6:您面部是否有明显的斑点

是

否

Q7:您是否因为长斑而困扰

非常困扰

一般困扰

完全不困扰

Q8:您是否愿意提供您的肖像权供做临床反馈以及宣传

愿意

不愿意

Q9:请上传您的素颜正面、侧面以及斑点局部照片（无美颜无滤镜）

正面

右侧

左侧

局部

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