儿童眼睛运用能力影响因素调查（家长填写）

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:学童的年龄是？

Q4:学童所在学校

Q5:学童所在年级和班级

Q6:填表人

Q7:联系电话

Q8:父亲母亲有无近视或散光？

Q9:父亲母亲有没有配戴眼镜？

Q10:家长有无定期为孩子检查视力？

Q11:父亲文化程度？

Q12:母亲文化程度？

Q13:父亲小学时语文成绩如何？

Q14:父亲小学时数学成绩如何？

Q15:母亲小学时语文成绩如何？

Q16:母亲小学时数学成绩如何？

Q17:儿童生育情况：父亲母亲生育年龄

Q18:儿童出生情况:

Q19:儿童出生时有无进行眼部疾病筛查？

Q20:母亲怀孕期间有无服过药：

Q21:母亲怀孕期间有无患过疾病：

Q22:儿童出生方式：

Q23:孩子出生时的体重

Q24:孩子出生时是否有下列情况（可多选）：

Q25:您的孩子是否有以下疾病史：（可多选） ①脑外伤、脑部疾病 ②癫痫 ③视听觉障碍 ④多动症 ⑤小儿麻痹症 ⑥以上均无

Q26:孩子吃早饭的频率如何？

Q27:孩子有吃夜宵的习惯吗？

Q28:孩子主要吃什么零食，孩子吃零食的频率（可多选）： ①面包饼干类 ②薯片油炸类 ③糖果类 ④麻辣腌制类 ⑤坚果类 ⑥其它 / ①每天两三次或更多 ②一天一次 ③一周两三次 ④偶尔吃或不吃

Q29:孩子吃饭注意营养均衡吗？

Q30:孩子会每天吃水果吗？

Q31:孩子通常一个星期上网几次？

Q32:每次上网的时间是多长？

Q33:孩子上网一般做什么？（可多选）

Q34:孩子每天看电视的时间： ①不到1小时 ②1～2小时 ③2～3小时 ④大于3小时

Q35:孩子有自觉主动学习的习惯吗？ ①有 ②偶尔有 ③从来没有

Q36:孩子每天完成家庭作业需要多长时间？

Q37:您的孩子课余是否参加阅读、绘画、体育锻炼等活动？

Q38:您会鼓励孩子要经常看课外书籍吗？

Q39:父亲或母亲经常阅读书籍吗？

Q40:每年给孩子购买课外书籍的花销：

Q41:经常混淆字母：如将b看成d，p看成q，u看成n，w看成m等

Q42:经常颠倒字的偏旁部首。

Q43:阅读时重复阅读同一行或者跳行阅读。

Q44:上课或做作业时注意力不集中。

Q45:放大字体.减少每页内容或用物件标记读到哪里可以改善阅读。

Q46:读字和写字时经常混淆形状相似的字，如“拒”和“柜”。

Q47:前后排列错误，例如将was看成saw，将on看成no，将书写看成写书。

Q48:常常不理解字词在句子中的意思。

Q49:父母或其他家庭成员也有阅读、语言或书写方面的问题。

Q50:看图时，抓不住主要内容，只看到琐碎细节。

Q51:书写速度慢，经常很晚才完成作业。

Q52:不能熟练使用汉语拼音。

Q53:朗读时经常读着读着不知读到何处。

Q54:写作吃力，语文测验时作文分数低。

Q55:朗读时总是丢字、加字、改字、串字。

Q56:语文考试时阅读理解部分得分低。

Q57:考试或写作业时，常常出现题意理解错误。