调查 - 问卷调查调研模板

Q1:年级

高一

高二

高三

Q2:班级

1

2

3

4

5

Q3:1、头痛

从无

很轻

中等

偏重

严重

Q4:2.神经过敏，心中不踏实

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q5:3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q6:4.头晕或晕倒

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q7:5.对异性的兴趣减退

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q8:6.对旁人责备求全

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q9:7.感到别人能控制您的思想

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q10:8.责怪别人制造麻烦

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q11:9.忘性大

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q12:10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q13:11.容易烦恼和激动

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q14:12.胸痛

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q15:13.害怕空旷的场所或街道

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q16:14.感到自己的精力下降，活动减慢

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q17:15.想结束自己的生命

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q18:16.听到旁人听不到的声音

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q19:17.发抖

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q20:18.感到大多数人都不可信任

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q21:19.胃口不好

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q22:20.容易哭泣

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q23:21.同异性相处时感到害羞不自在

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q24:22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住您

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q25:23.无缘无故地突然感到害怕

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q26:24.自己不能控制地大发脾气

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q27:25.怕单独出门

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q28:26.经常责怪自己

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q29:27.腰痛

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q30:28.感到难以完成任务

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q31:29.感到孤独

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q32:30.感到苦闷

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q33:31.过分担忧

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q34:32.对事物不感兴趣

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q35:33.感到害怕

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q36:34.您的感情容易受到伤害

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q37:35.旁人能知道您的私下想法

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q38:36.感到别人不理解您、不同情您

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q39:37.感到人们对您不友好，不喜欢您

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q40:38.做事必须做得很慢以保证做得正确

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q41:39.心跳得很厉害

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q42:40.恶心或胃部不舒服

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q43:41.感到比不上他人

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q44:42.肌肉酸痛

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q45:43.感到有人在监视您、谈论您

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q46:44.难以入睡

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q47:45.做事必须反复检查

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q48:46.难以做出决定

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q49:47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q50:48.呼吸有困难

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q51:49.一阵阵发冷或发热

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q52:50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q53:51.脑子变空了

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q54:52.身体发麻或刺痛

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q55:53.喉咙有梗塞感

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q56:54.感到前途没有希望

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q57:55.不能集中注意力

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q58:56.感到身体的某一部分软弱无力

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q59:57.感到紧张或容易紧张

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q60:58.感到手或脚发重

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q61:59.想到死亡的事

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q62:60.吃得太多

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q63:61.当别人看着您或谈论您时感到不自在

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q64:62.有一些不属于您自己的想法

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q65:63.有想打人或伤害他人的冲动

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q66:64.醒得太早

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q67:65.必须反复洗手、点数

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q68:66.睡得不稳不深

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q69:67.有想摔坏或破坏东西的想法

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q70:68.有一些别人没有的想法

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q71:69.感到对别人神经过敏

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q72:70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q73:71.感到任何事情都很困难

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q74:72.一阵阵恐惧或惊恐

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q75:73.感到公共场合吃东西很不舒服

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q76:74.经常与人争论

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q77:75.单独一人时神经很紧张

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q78:76.别人对您的成绩没有做出恰当的评价

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q79:77.即使和别人在一起也感到孤单

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q80:78.感到坐立不安心神不定

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q81:79.感到自己没有什么价值

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q82:80.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q83:81.大叫或摔东西

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q84:82.害怕会在公共场合晕倒

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q85:83.感到别人想占您的便宜

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q86:84.为一些有关性的想法而很苦恼

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q87:85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q88:86.感到要很快把事情做完

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q89:87.感到自己的身体有严重问题

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q90:88.从未感到和其他人很亲近

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q91:89.感到自己有罪

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重

Q92:90.感到自己的脑子有毛病

从无、

很轻、

中等、

偏重、

严重