浮山村返乡报备登记表

疫情防控人人有责，为了防止给您带来不必要的出行困扰，如需返乡请您认真填写此问卷，代表家长父老感谢您的配合

Q1:您的姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:您的联系方式

A1

Q4:返乡前地址(精确到小区楼栋)

省市

城市

区县

详细地址

Q5:返乡后居住地址

省市

城市

区县

详细地址

Q6:您返乡前所在地区是什么地区

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Q7:您返乡前所在地区是什么地区？

高风险

中风险

低风险

非疫情发生地

Q8:是否有48小时核酸阴性证明

有

无

Q9:行程码、健康码是否正常

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浮山村返乡报备登记表

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