中等长度导管相关血栓个案每日核查表 - 问卷调查调研模板

:(一) 一般资料

Q1:1. 科室:

风湿免疫科

口腔颌面外科

急诊病区

神经一科

神经二科

神经三科

消化一区

消化二区

神外一区

神外二区

肿介超介科

胃肠三区

呼吸一区

呼吸二区

康复科

Q2:2. 姓名:

填空1

Q3:3. 床号(床):

填空1

Q4:4. 性别:

男

女

Q5:5. 年龄(岁):

填空1

Q6:6.住院号:

填空1

Q7:7. 入院日期：

日期

Q8:8. 出院日期：

日期

Q9:9. 收集者

填空1

Q10:10. 复核者:

填空1

:(二) 置管后每日资料

Q11:1. 随访日期：

日期

Q12:2. 臂围(cm):

填空1

Q13:3. 置入长度(cm):

填空1

Q14:4. 导管使用总时长(h):药物/时长(h):

填空1

Q15:5. (填表1序号)临床用药:非静脉途径(药名、剂量、用法、时间):

填空1

Q16:6. (填表2序号)临床用药:静脉途径(药名、剂量、用法、时间):

填空1

Q17:7. (填表2序号)经中长导管输注的药物(药名、剂量、用法、时间):

1. 强酸性药物（PH＜5）

2. 强碱性药物（PH＞9）

3. 血管活性药物

4. 抗肿瘤药物

5. 高渗药物(>600m Osm/L)

6. 胃肠外营养

7. 阳离子溶液

8. 抗凝药

9.造影剂

10.其他

Q18:8. 置管侧肢体活动:

无

①吃饭、穿衣、取物等日常活动

②习惯性撑床

③提或托举重物（≥2.5kg）

④主动做转腕、指尖弹琴、松握拳运动

:(三) 冲封管

Q19:1. 封管液/频次:

①生理盐水/ 次/日

②肝素盐水/ 次/日

Q20:2. 正压封管:

有

无

Q21:3. 冲管注射器/量(ml)/频次:

①10ml预充注射器/ ml/ 次/日

②10ml普通注射器/ ml/ 次/日

③20ml普通注射器/ ml/ 次/日

④5ml预充注射器/ ml/ 次/日

⑤5ml普通注射器/ ml/ 次/日

Q22:4. 脉冲式冲管:

有

无

:(四) 更换敷料

Q23:1. 患者配合:

有

无

Q24:2. 手卫生:

有

无

Q25:3. 0°或180°撕贴膜:

有

无

Q26:4. 敷料类型:

①普通3M敷贴

②氯己定敷贴

Q27:5. 无张力贴膜:

有

无

Q28:6. 消毒液:

①75%酒精

②0.5%安尔碘

③氯己定

④0.1%安尔碘

⑤5ml普通注射器

Q29:7. 消毒范围大于敷料面积:

有

无

Q30:8. U或S型固定:

有

无

Q31:9. 输液接头类型/腔数:

①正压接头

②恒压接头

③负压接头

④肝素帽

:(五) 中长导管相关并发症

Q32:1. 导管相关静脉血栓B超诊断:

未查

无

①Ⅰ级：超声见置管侧静脉小团块低回声，孤立型为主，静脉血流通畅，血管横截面狭窄1%~30%

②Ⅱ级：中等量低回声，可有多处，静脉血流较通畅，血管横截面狭窄31%~50%

③Ⅲ级：大量低、中回声，仅有部分血流信号或血流信号，血管横截面狭窄大于50%

Q33:2. 导管相关静脉血栓症状和体征:

无

① 置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部水肿

② 置管部位肢体疼痛

③ 置管部位皮温升高

④ 置管侧浅表静脉显露

⑤ 置管侧肢体红斑

⑥ 置管侧肢体麻木感、运动障碍

⑦ 拔管见导管外壁血栓

⑧ 拔管见导管腔内血栓

Q34:3. 导管相关感染：

①无

②穿刺口疼痛、触痛或压痛

③穿刺口硬结、脓液或皮肤坏死

④穿刺口分泌物拭子培养阳性

⑤红斑、水肿自穿刺口延伸>1cm

⑥非其他明显感染源引起的发热、寒颤、低血压等全身感染表现

⑦导管血和外周血培养出同一种微生物，且导管血菌落数>15CFUs

⑧导管血和外周血培养出同一种微生物，且导管血培养早2小时

Q35:4. 静脉炎：

①0级：无

②1级：穿刺部位发红，伴或不伴疼痛

③2级：穿刺部位疼痛，伴发红和/或水肿

④3级：穿刺部位疼痛伴发红，条索状物形成

⑤4级：穿刺部位疼痛伴有发红、条索状物形成，可触摸到条索状的静脉，长度>2.5cm，有脓液流出

Q36:5. 导管堵塞：

①无

②回抽无回血或回血较慢

③冲管有阻力或推不动

④静脉输液滴速变慢或不滴

Q37:6. 非计划性拔管：

①无

②导管滑脱体外 a；1cm，b；2cm，c；3cm或以上

③未经医护人员同意患者自行拔除

④因导管质量问题（导管损坏）、导管相关并发症需要提前拔除

Q38:7. 外渗：

①无

②Ⅰ期：皮肤红斑、肿胀、发热、刺痛，无水疱和坏死

③Ⅱ期：局部皮下组织出血或水疱形成，水疱破溃、组织苍白形成浅表溃疡，沿静脉走向肿胀发红，淋巴结肿大

④Ⅲ期：局部皮肤变性坏死、黑痂、深部溃疡，肌腱、血管、神经外露或伴感染

Q39:8. 渗出：

①无

②1级：皮肤发白，水肿范围的最大直径＜2.5厘米

③2级：皮肤发白，皮肤水肿最大直径2.5-15厘米

④3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大直径＞15厘米，皮肤发凉，轻到中度疼痛

⑤4级：皮肤发白、半透明状，皮肤紧绷、有渗液，可见凹陷性水肿，肤色改变有瘀斑，肿胀，范围最小处直径＞15厘米，循环障碍，中重度疼痛

Q40:9. 导管相关皮肤损伤：

①无

②穿刺部位硬结、脓液或皮肤坏死

③接触性皮炎：除去或使用敷料后皮肤持续红肿超30分钟

④皮肤损伤：表皮剥脱、皮肤撕裂、张力性水疱

⑤非感染性渗出（浸润潮湿相关皮损）：穿刺点处渗液及渗出，常见澄清淡黄色、粉色或红色（渗血）和乳白色混浊状