消化系统功能评估问卷

Q1:您的姓名？

Q2:性别

Q3:您的出生年月日？（以身份证为准）

Q4:您的手机号码？（方便发送评估结果短信）

Q5:您现在是否存在腹部不适或其他肠道异常症状？症状？

Q6:您是否做过肠镜检查？

Q7:您是否进行过胆囊切除手术？

Q8:您是否曾被确诊以下慢性病？

Q9:你抽烟吗？经常吸入二手烟吗？

Q10:您喝酒吗？

Q11:您的父母、子女、亲兄弟姐妹中，是否有人曾被确诊癌症？

Q12:您的父母、子女、亲兄弟姐妹中，是否有人曾被确诊为直肠息肉？

Q13:在过去一年里，您食用新鲜豆类及豆制品（豆腐、豆干、豆浆等）的频率？

Q14:在过去一年里，您食用腌制蔬菜（咸菜、榨菜、梅菜、泡菜等）的频率？

Q15:在过去1年里，您食用加工肉类（腊肉、香肠、火腿、咸鱼等）的频率？

Q16:在过去1年里，您食用油炸或烧烤食品的频率？

Q17:在过去1年，您参加体育锻炼的频率？