放假疫情摸排记录表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:班级

护理1班

护理2班

护理3班

医学技术1班

医学技术2班

医学技术3班

医学技术4班

Q4:手机号

选项1

Q5:家庭住址（精准到市区，县，镇，街道，门牌号）

选项1

Q6:家长来接情况

可以接送

不可以接送

Q7:不能接送原因（可以接送填“无”）

选项1

Q8:离校之后前往的地址（精准到市区，县，镇街道，门牌号）

选项1

Q9:离校方式

选项1

Q10:备注（无特殊情况，填写“无”）

选项1

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