周末请假外出行程轨迹

详细填写2022年9月24/25日请假外出轨迹，精确到小时，XX月XX日XX时到XX地

Q1:姓名

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:学号

填空1

Q4:请假离开学校时间（精确到分）

填空1

Q5:到校时间（精确到分）

填空1

Q6:请假出校行程轨迹真实填写，精确到小时（某月某日某时在某地）到过不同地方的分段填写。

填空1

Q7:是否与2022年9月25日发布的管控区域有重合？

是

否

Q8:本人承诺，以上所填信息真实，若有虚假将本人承担一切责任。

是

否

Q9:本人签字

填空1

Q10:请上传健康码

请上传图片

Q11:请上传行程码

请上传图片

Q12:请上传近7天内的核酸检测结果

请上传图片

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