外地来（返）芜人员报备登记表

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号

填空1

Q4:手机

填空1

Q5:来芜前地址（具体到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:来芜日期

日期

Q7:交通方式（车次/航班/汽车/自驾）

填空1

Q8:中途停留地点：（有，请写明地点；没有，请直接写“无”）

填空1

Q9:健康码

正常

异常

Q10:有无咳嗽、胸闷等症状

有

无

Q11:是否已做核酸检测

是

否

Q12:核酸检测时间

日期

Q13:来芜前所在区域风险等级是否为低风险区

是

否

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