高一2班学生及同住人健康信息摸排登记表

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Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:与你同住人员信息

姓名

是否确诊病例、疑似病例、无症状感染者

健康码是否为绿码

是否有过医学隔离

居住地是否为中高风险区

是否出现发热或呼吸道等症状

Q5:手机

填空1

Q6:学生及学生同住人三码合一截图

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高一2班学生及同住人健康信息摸排登记表

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