张江镇舒心驿站咨询案例登记表

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Q1:咨询日期

日期

Q2:咨询时间

时

分

Q3:咨询时长

30分钟内

1个小时

2小时

3小时

Q4:来访者姓名

填空1

Q5:来访者所属村居

填空1

Q6:来访者性别

男

女

Q7:来访者年龄

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q8:来访者学历

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q9:来访者咨询大致事由

填空1

Q10:咨询过程中记录

填空1

Q11:咨询方式

线上

线下

Q12:线下咨询地点（线下咨询时填写）

填空1

Q13:咨询建议或意见

填空1

Q14:咨询师姓名

填空1

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