童欣第三幼儿园结核病可疑症状筛查问卷

Q1:1.班别

Q2:幼儿姓名

Q3:3.幼儿性别？

Q4:4. 孩子及家人近期是否出现咳嗷、咳痰超过两周？

Q5:5. 孩子及家人近期是否出现间断或持续性午后低热？

Q6:6.孩子及家人近期是否出现痰中带血或咯血？

Q7:7.孩子及家人近期是否出现胸痛、胸闷或呼吸困难？

Q8:8.孩子及家人近期是否出现夜间盗汗？

Q9:9.孩子及家人近期是否出现疲乏、食欲减退或体重减轻？

Q10:10. 最近一年，孩子及家人有无与肺结核病人密切接触？

Q11:11. 孩子及家人既往有无肺结核病史？

Q12:家长签名

Q13:日期