儿童生长发育调查表 - 问卷调查调研模板

:本表用于儿科诊前收集资料，请家长根据实际情况填写，适用于正常儿童、生长迟缓、矮小症、偏矮、厌食症、消化不良、腹泻儿童

Q1:1、1、姓名

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Q2:2、2、性别

男

女

Q3:3、3、年龄

出生日期（****年**月**日）________________________________________________

实际年龄（**岁**月）________________________________________________

Q4:4、4、主要想给孩子解决哪方面问题

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Q5:5、5、身高CM（净身高）

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Q6:6、6、体重KG

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Q7:7、7、父母身高CM

父亲身高（CM）________________________________________________

母亲身高（CM）________________________________________________

Q8:8、8、检查（请将骨龄片及生长因子检测等报告发送给教授助理）（选填）

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Q9:9、9、家长手机号码

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Q10:10、家庭住址

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Q11:11、11、填写日期（****年**月**日）

日期________________________________________________

Q12:12、12、出生情况

足月产

早产及周数

过期产及天数

Q13:13、13、生产情况

顺产

剖宫产

难产

Q14:14、14、出生时身高体重

体重（克）________________________________________________

身高（cm）________________________________________________

Q15:15、15、既往疾病史

皮肤过敏、湿疹

哮喘（包括咳嗽变异性哮喘、婴幼儿喘息等）

其他（具体文字描述）

Q16:16、16、抗生素最初使用年龄（选填）

出生一个月以内

出生三个月以内

出生六个月以内

1岁以内

3岁以内

6岁以内

6岁以后

Q17:17、17、抗生素使用频率（选填）

经常使用

偶尔使用

不适用

不清楚

Q18:18、18、出生后最初三个月喂养方式

母乳

配方奶粉

母乳与配方奶粉

Q19:19、19、最初添加辅食时间

小于6个月

6~8个月

8个月以上

Q20:20、20、辅食添加情况

正常添加，品种多样

添加困难，品种较少

Q21:21、21、母乳喂养断奶时间（月）

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Q22:22、22、断母乳后转换为哪种奶粉

配方奶粉

纯牛奶

酸奶

未添加任何奶类

其他

Q23:23、23、断母乳后至3岁前，每天喝配方奶粉或其他奶类剂量

200ml以下

200-400ml

400-600ml

600ml以上

Q24:24、24、现在每天喝奶种类及剂量（ml）

配方奶粉

普通奶粉

纯牛奶

酸奶

Q25:25、25、.现是否每天补充维生素AD

是

否

其他情况

Q26:26、26、平时饮食情况食欲、食量、主食、稀饭粥、肉类、蔬菜、零食、甜食、冷饮、水果、蛋类

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Q27:27、27、吃饭速度

快、十分钟以内

适中

慢，半个小时以上

Q28:28、28、咀嚼粗细

咀嚼粗，狼吞虎咽

咀嚼细，细嚼慢咽

Q29:29、29、平时大便形状

香蕉便（成型软便）

成型硬便

羊屎蛋样硬便

不成形，粥样便

松散便

粘液便

浠水便

Q30:30、30、平时大便习惯

规律

不规律

Q31:31、31、平时大便频率

1天三次以上

1天两次

1天一次

2天一次

3天一次

Q32:32、32、有无腹痛

经常腹痛

偶尔腹痛

没有腹痛

Q33:33、33、有无腹胀

经常腹胀

偶尔腹胀

没有腹胀

Q34:34、34、有无恶心

经常恶心

偶尔恶心

没有恶心

Q35:35、35、有无呕吐

经常呕吐

偶尔呕吐

没有呕吐

Q36:36、36、有无嗳气

经常嗳气

偶尔嗳气

没有嗳气

Q37:37、37、有无反酸

经常反酸

偶尔反酸

没有反酸

Q38:38、38、.平时补充益生菌或益生元类

经常

偶尔

不用

Q39:39、39、平时每天睡眠时长

12小时以上

9-12小时

7-9小时

7小时一下

Q40:40、40、夜间入睡时间

下午9点（21）前

下午10点（22点）前

下午11点（23点）前

下午11点（23点）后

Q41:41、41、午睡时长

1小时以内

1-2小时

2小时以上

Q42:42、42、每天运动强度

高

中

低

Q43:43、43、运动时长

多（＞1小时）

中（0.5-1小时）

少（＜1小时）

Q44:44、44、平时运动项目

跑步

跳绳

走步

自行车

篮球、排球、羽毛球类

游泳

舞蹈

武术

足球

乒乓球

跆拳道

其他

Q45:45、45、性格特点

外向型

内向型

中间型

Q46:46、46、心理压力

大

中

小

Q47:47、47、最近一年内身高涨幅（cm）

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Q48:48、48、女孩来月经时间****年**月

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